近日，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，对下一步全面推进医保支付方式改革做出部署。医保支付改革将带来哪些变化？如何支持分级诊疗等医改重点？对医保基金收支平衡有何影响？人力资源和社会保障部医疗保险司司长陈金甫近日就社会关心的问题进行了解读。
针对不同医疗服务的特点，实行多元复合式医保支付方式，是此次医保支付方式改革的一大亮点。意见提出，今年起进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，按项目付费占比明显下降。
“比如，对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组（DRGs）付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。同时，探索符合中医药服务特点的支付方式。”陈金甫说。
意见提出，重点推行按病种付费，完善按人头、按床日等付费方式。
“原则上，对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费，逐步将日间手术及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入按病种付费范围。推进门诊统筹按人头付费，可从治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手。对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费。”陈金甫说。
陈金甫称，随着医改不断向整体推进，建立分级诊疗体系、推进公立医院改革、开展家庭医生签约服务、控制医疗费用过快增长等各项改革重点任务也对医保支付方式改革提出新的要求。为此，意见针对医保支付方式改革支持分级诊疗、家庭医生、医联体建设等医改重点提出了具体举措。
“比如，开展门诊统筹按人头付费时，主要依托基层医疗卫生机构，有条件的地区可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，患者向医院转诊的，由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用；制定总额控制指标时，要向基层医疗机构、儿童医疗机构等适当倾斜，促进基层医疗机构和儿童医疗机构发展。”陈金甫说。
据介绍，意见结合分级诊疗和家庭医生签约服务制度建设，引导参保人员优先到基层首诊，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线。此外，意见还将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围，以发挥家庭医生在医保控费方面的“守门人”作用。
人社部发布的统计公报显示，2016年全年，我国城镇基本医疗保险基金总收入13084亿元，支出10767亿元。在医疗费用快速增长的背景下，近年来医保基金面临着较大支付压力。
对此，陈金甫表示，意见明确了深化医保支付方式改革的原则，其中第一项就是保障基本，这是基本医保制度定位决定的。要坚持以收定支、收支平衡、略有结余，不断提高基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求。
支付范围方面，意见严格规范了基本医保责任边界：重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。
陈金甫透露，按照要求，各地要结合本地实际，于今年9月30日前拿出具体的改革实施方案。针对各种支付方式中要求最高、技术最复杂的按疾病诊断相关分组付费，人力资源和社会保障部、国家卫生计生委将会同财政部、国家中医药局成立按疾病诊断相关分组付费试点工作组，选择部分地区开展按疾病诊断相关分组付费试点，加强技术指导，并加强不同地区间医保支付方式改革成果交流。
